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城乡居民大病保险最高限额50万元

2020-01-18 16:27:33 分类:重疾险    
截至今年6月底,城乡居民基本医疗<a href=保险参保率达到98%以上。 南方日报记者 王良珏 摄" border=1 align=middle>截至今年6月底,城乡居民基本医疗保险参保率达到98%以上。 南方日报记者 王良珏 摄

  国务院近日印发了《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》,意见提出2015年大病保险支付比例应达50%以上,年底前覆盖所有城乡居民基本医保参保人群,大病患者看病就医负担将有效减轻;到2017年建立起较为完善的大病保险制度。大病医保给“看病贵”开了“一剂良药”。而清远是广东省大病医保最早的试点城市之一。

  清远是省内最早试点城市之一

  据了解,2012年,广东省人力资源和社会保障厅明确清远市为城乡居民大病医保第一批试点市后,清远市于2012年12月制订印发了《城乡居民大病补充医疗保险实施办法》和《商业保险机构承办补充医疗保险准入和退出实施办法》。2013年1月1日起正式实施,对参保人大病医疗费用予以“二次报销”。

  该办法是在基本医疗保障基础上建立的医疗保险制度,用于支付城乡居民基本医疗保险最高支付限额以上部分和个人自付部分(不含起付标准)的二次补偿。该保险由政府组织,商业保险公司承办,实行市级统筹,统一政策,统一筹资标准,统一待遇水平。凡参加清远市城乡居民基本医疗保险的参保人,同时参加清远市城乡居民大病补充医疗保险。

  清远市城乡居民大病补充医疗保险费,当时按每人每年26元,但并不需要参保人负担,而是在城乡居民基本医疗保险基金历年结余中拨转,具体筹资标准每年测算一次,并根据商业保险机构参与补充医疗保险的利润情况和医保结余基金划转情况,逐步提高支付比例。

  《办法》实施之初,清远市的基本医疗保险最高支付限额为16万元,即在额度以内第一次报销以后余下的费用,与超出16万元部分的费用叠加,就可以按照城乡居民大病补充医疗保险资金来支付,上不封顶。

  据了解,2013年当年就已支付大病补充医疗费用8500万元。而2014年城乡大病补充医疗保险(即“大病医保”)参保人数约349.2万人,大病医保基本实现全覆盖。全年收取大病补充医疗保险费共计1.08亿元,支付补充医疗保险金共计9798.91万元,享受大病保险待遇达4.66万人次。

  筹资标准提高到每人每年31元基本医疗保险最高限额提高到20万元

  经过两年的试行,清远市的大病医保在一定程度上缓解了清远群众“看病难”的问题,但同时,也凸显了“大病医保”自身的其他问题。

  据公开报道,2013年度,清远市大病保险赔付金额与保费总额相比,保险公司亏损了1000余万元。出现亏损的原因,一是每年的发病人数难以预测,而每年的参保人数和金额是确定的;另外,清远市给予参保人的赔付标准是相对较高的,2013年城乡居民和职工大病补充保险的赔付标准都是上不封顶。

  清远市的政策在与市场磨合中,也在不断完善。2014年清远市大病医保的投保金额与2013年保持一致,仍为每人26元,但在赔付标准上,清远市做了调整。从2014年开始,城乡居民大病保险最高限额50万元,职工大病保险最高限额调整到60万元。另外,大病保险的支付起点也从去年的7000元调整到了10000元。通过积极的政策调整,有效促进了商业保险企业承保大病保险实现良性运转。

  而今年,清远的大病医保再次根据实际情况进行了调整。按每人每年一定标准筹集,在城乡居民基本医疗保险基金历年结余中拨转,具体筹资标准每年测算一次,今年城乡居民大病医保的筹资标准为每人每年31元,较前两年提高了7元。而城乡居民基本医疗保险统筹基金最高支付限额提高到20万元。城乡居民大病补充医疗保险资金,就是用于支付参保人基本医疗保险最高支付限额20万元以上部分和基本医疗保险政策范围内自付1万元以上部分(不含起付标准)。

  保障待遇方面,补充医疗保险资金支付区分为四个等级,一是,1万元以上至2万元(含2万元)部分,大病保险资金支付50%;二是,2万元以上至5万元(含5万元)部分,大病保险资金支付55%;三是,5万元以上至10万元(含10万元)部分,大病保险资金支付60%;四是,10万元以上到50万元以内,大病保险资金支付70%,最高实际支付限额为50万元(含统筹基金支付20万元)。异地住院的,支付比例相应降低10%。

  截至2015年6月底,全市城乡居民大病保险参保人数353万人,凡是参加了城乡居民基本医疗保险的参保人,均同时参加了城乡居民大病补充医疗保险。城乡居民基本医疗保险参保率达到98%以上。城乡居民大病补充医疗保险资金累计划拨了25387万元,待遇支出24450.5万元,享受大病保险待遇108624人次。

  案例

  2013年,阳山县参保人黄某因颅脑外伤并感染入住清远市人民医院及南方医科大学珠江医院,全年发生总费用44.19万元,其中基本医疗费用36.61万元,城乡居民基本医疗保险统筹基金支付15.31万元,大病补充医疗保险资金支付12.97万元,共计支付28.28万元,报销比例达到77.2%。

  南方日报记者 戚莹莹通讯员 曹耀宝

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